Болезни. Синдромы. Симптомы

ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ

возникает в результате воздействия на организм человека ионизирующего излучения. Клинические проявления болезни зависят от суммарной дозы излучения, а также от ее распределения во времени и в теле человека. В зависимости от характера пространственного распределения дозы различают лучевую болезнь, вызванную равномерным (общим), местным и неравномерным облучением, а по распределению дозы во времени – острую и хроническую лучевую болезнь. Развитие болезни может быть обусловлено как внешним облучением, так и воздействием радионуклидов, поступивших в организм. Острая лучевая болезнь у человека развивается при кратковременном (от нескольких минут до 1 – 3 дней) облучении всего тела в дозе, превышающей 1 Гр. Может возникать при нахождении человека в зоне действия излучения или выпадения радиоактивных осадков, нарушении условий эксплуатации мощных источников излучения, ведущем к аварии, использовании общего облучения в лечебных целях. Основные проявления острой лучевой болезни определяются поражением кроветворения с развитием аплазии костного мозга и обусловленными цитопенией осложнениями – геморрагическим синдромом, инфекционными поражениями органов, сепсисом; нарушением физиологической репродукции эпителия тонкой кишки с обнажением слизистой оболочки, потерей белка, жидкости и электролитов; тяжелой интоксикацией вследствие массивной деструкции радиочувствительных тканей (костного мозга, тонкой кишки, а также кожи – при обширном поражении слабопроникающим внешним бета-излучением); непосредственным поражением ЦНС с нарушением ее функций, особенно центральной регуляции кровообращения и дыхания. В соответствии с этим выделяют костномозговую, кишечную, токсемическую, нервно-церебральную и переходные между ними формы острой лучевой болезни, возникающие соответственно после общего облучения в следующих диапазонах доз: 1 – 10, 10 – 50, 50 – 100 и более 100 Гр. Эффективному лечению поддается костномозговая форма острой лучевой болезни. В периоде ее формирования отчетливо выделяются 4 фазы: фаза первичной реакции, латентная фаза, фаза разгара, или выраженных клинических проявлений, и фаза раннего восстановления. Продолжительность заболевания составляет около 2 – 3 мес от момента облучения (при более тяжелых поражениях до 3 – 6 мес). Острая лучевая болезнь легкой (I) степени возникает при воздействии ионизирующего излучения в дозе 1 – 2,5 Гр. Умеренно выраженная первичная реакция (головокружение, редко – тошнота) отмечается через 2 – 3 ч после облучения. Изменения кожи и слизистых оболочек, как правило, не выявляются. Латентная фаза продолжается 25 – 30 сут. Число лимфоцитов (в 1 мкл крови) в первые 1 – 3 дня снижается до 1000 – 500 клеток (1 – 0,5 · 109/л), лейкоцитов в разгаре болезни – до 3500 – 1500 (3,5 – 1,5 · 109/л), тромбоцитов на 26 – 28-е сутки – до 60 000-10 000 (60 – 40 · 109/л); СОЭ умеренно возрастает. Инфекционные осложнения возникают редко. Кровоточивости не наблюдается. Восстановление медленное, но полное. Острая лучевая болезнь средней (II) степени развивается при воздействии ионизирующего излучения в дозе 2,5 – 4 Гр. Первичная реакция (головная боль, тошнота, иногда рвота) возникает через 1 – 2 ч. Возможно появление эритемы кожи. Латентная фаза продолжается 20 – 25 сут. Число лимфоцитов в первые 7 сут снижается до 500, число гранулоцитов в фазе разгара (20 – 30-е сутки) – до 500 клеток в 1 мкл крови (0,5 · 109/л); СОЭ – 25 – 40 мм/ч. Характерны инфекционные осложнения, изменения слизистой оболочки рта и глотки, при числе тромбоцитов менее 40 000 в 1 мкл крови (40 · 109/л) выявляются незначительные признаки кровоточивости – петехии в коже. Возможны летальные исходы, особенно при запоздалом и неадекватном лечении. Острая лучевая болезнь тяжелой (III) степени наблюдается при воздействии ионизирующего излучения в дозе 4 – 10 Гр. Первичная реакция возникает через 30 – 60 мин и резко выражена (повторная рвота, повышение температуры тела, головная боль, эритема кожи). Число лимфоцитов в первые сутки составляет 300 – 100, лейкоцитов с 9 – 17-го дня – менее 500, тромбоцитов – менее 20 000 в 1 мкл крови. Длительность скрытой фазы не превышает 10 – 15 дней. В разгаре болезни отмечаются выраженная лихорадка, поражения слизистой оболочки рта и носоглотки, инфекционные осложнения различной этиологии (бактериальной, вирусной, грибковой) и локализации (легкие, кишечник и др.), умеренная кровоточивость. Возрастает частота летальных исходов (в первые 4 – 6 нед). Острая лучевая болезнь крайне тяжелой (IV) степени возникает при воздействии ионизирующего излучения в дозе более 10 Гр. Симптоматика обусловлена глубоким поражением кроветворения, характеризующимся ранней стойкой лимфопенией – менее 100 клеток в 1 мкл крови (0,1 · 109/л), агранулоцитозом, начиная с 8-х суток тромбоцитопенией – менее 20 000 в 1 мкл крови (20 · 109/л), а затем анемией. С увеличением дозы утяжеляются все проявления, сокращается продолжительность скрытой фазы, приобретают первостепенное значение поражения других органов (кишечника, кожи, головного мозга) и общая интоксикация. Летальные исходы практически неизбежны. С возрастанием степени тяжести острой лучевой болезни у лиц, переживших период ее формирования, снижается полнота последующего восстановления, более выражены остаточные явления поражения кроветворения (тромбоцитопения и нейтропения), развивается катаракта, прогрессируют дистрофические изменения кожи, проявляются признаки астении. Лечение заключается в обеспечении асептического режима (в специальных или приспособленных палатах), профилактике инфекционных осложнений и назначении симптоматических средств. При развитии агранулоцитоза и лихорадки, даже без выявления очагов инфекции, применяют антибиотики широкого спектра действия и по показаниям (герпетическая инфекция) противовирусные препараты. Для повышения эффективности противоинфекционной терапии назначают препараты гипериммунной плазмы и гамма-глобулина. Замещение дефицита тромбоцитов (менее 20 000 клеток в 1 мкл крови) производят путем введения тромбоцитной массы, получаемой по возможности от одного донора (300 · 109/л клеток на одну инфузию), после предварительного облучения ее в дозе 15 Гр. По показаниям (анемия – менее 2 500 000 эритроцитов в 1 мкл крови) производят трансфузии отмытых свежих эритроцитов. При общем облучении в диапазоне доз 8 – 12 Гр, отсутствии противопоказаний и наличии донора обоснована пересадка костного мозга с учетом тканевой совместимости. Местные поражения слизистых оболочек требуют систематического специального ухода и обработки рта, носа, глотки бактерицидными и муколитическими препаратами. Для лечения и обезболивания поражений кожи применяют аэрозоли и коллагеновые пленки, увлажняющие повязки с дубящими и антисептическими средствами, а позднее мазевые повязки с производными гидрокортизона на основе воска и прополиса. Незаживающие раневые и язвенные поражения иссекают с последующей пластикой. Коррекцию водно-электролитных и других метаболических нарушений проводят по общим правилам интенсивной терапии. В случаях массовых поражений острая лучевая болезнь часто сочетается с воздействиями термического, химического или механического факторов. В этих случаях необходимо несколько упростить методы лечения в связи с трудностями их реализации в полном объеме (назначение препаратов пролонгированного действия внутрь, лечение ожогов и ран под повязкой, соблюдение простейшего режима асептики и др.). Основными средствами профилактики являются меры, ограничивающие уровни облучения всего тела и отдельных его частей: экранирование, ограничение времени пребывания в полях интенсивного излучения, прием специальных профилактических средств. Хроническая лучевая болезнь может возникать при мощности дозы более 0,005 Гр в день и накоплении за относительно короткий срок суммарной дозы излучения, превышающей при общем гамма-облучении 1,5 Гр, т. е. при существенном превышении принятых нормативов профессионального облучения. Клиническая картина определяется радиочувствительностью ткани и зоной преимущественного облучения: гипофункция и дисфункция щитовидной железы возникают при поступлении радиоактивного йода, анемия – при воздействии радиоактивного фосфора, апластическая анемия и опухоли костной ткани– при действии радия и т. д. При общем длительном облучении постепенно развивается цитопения, выявляется лабильность пульса и АД со склонностью к гипотензии, снижаются секреторная и ферментативная функции и изменяется моторика желудочно-кишечного тракта. При ингаляционном поступлении некоторых радионуклидов и газов или аппликации их на коже в этих участках могут развиться отдаленные изменения (например, рак легкого, дискератоз и рак кожи). Профилактика хронической лучевой болезни состоит в строгом соблюдении принятых нормативов и правил работы с радиоактивными источниками. Рациональное трудоустройство, как правило, позволяет лицам, перенесшим хроническую лучевую болезнь, сохранить трудоспособность.
Ещё